Les artritis microcristal·lines
Les artritis microcristal·lines són un conjunt d’artritis que tenen el seu origen en el dipòsit intraarticular de microcristalls. Els seus dos màxims representants són la gota (on es diposita àcid úric) i la condrocalcinosi (dipòsit de pirofosfat càlcic).
La gota
La gota és una malaltia coneguda des dels temps antics, esmentada fins i tot en textos egipcis de fa gairebé 4000 anys. Ja al segle IV a.C. el pare de la medicina, Hipòcrates de Cos, feia referència a aquesta malaltia en els seus famosos Aforismes:
- Els eunucs no pateixen gota ni es tornen calbs.
- Les dones no pateixen gota, excepte quan deixen de menstruar.
- Els joves no pateixen gota abans de l’edat reproductiva.
- En la gota, la inflamació perdura uns 40 dies.
- La gota es presenta amb més freqüència a la primavera i a la tardor.
El 1868, Alfred B. Garrod va demostrar que l’augment d’àcid úric en la sang era el causant de la gota i va desenvolupar un mètode analític per mesurar les concentracions en sang o en orina. Trenta anys més tard, el químic alemany Hermann E. Fisher va demostrar que l’àcid úric prové del catabolisme de les purines dels àcids nucleics (components essencials de l’ADN), i va rebre el premi Nobel de Química el 1902 per aquesta investigació. No obstant això, no va ser fins als anys 60 quan els metges americans McCarthy i Hollander van descobrir el rol dels cristalls d’urat monosòdic en la gènesi de la gota, així com els de pirofosfat càlcic en la condrocalcinosi, i van descriure l’ús del microscopi de llum polaritzada a l’hora d’estudiar el líquid sinovial.
La gota s’ha descrit clàssicament com “el mal que ataca quan el gall canta”: l’atac de gota sol començar de manera sobtada a la matinada i en poques hores apareix una inflamació important a l’articulació amb enrogiment, molt dolor i un característic augment de la sensibilitat de la pell. Aquest dolor és tan intens que els afectats afirmen no tolerar ni tan sols el pes dels llençols sobre l’articulació afectada. Segons la descripció clàssica del metge anglès Thomas Sydenham el 1683, afectat ell mateix de gota:
El Dr. Thomas Sydenham (1624-1689), artífex de la descripció clàssica de la gota. Imatge amb Llicència Creative Commons.
“… el pacient se’n va al llit i dorm tranquil·lament fins aproximadament les dues de la matinada, quan és despertat per un dolor que sol atacar el dit gros del peu, però a vegades el turmell, el taló o el maluc. El dolor recorda al d’un os dislocat… i se succeeix de tremolors i una lleugera febre… el dolor… que és tolerable al principi… creix gradualment i es fa més violent a mesura que passen les hores… tan exquisidament dolorós que no permet suportar el pes de la roba o el tremolor de l’habitació per la qual algú camina enèrgicament.”
Es tracta d’una malaltia molt més freqüent en homes, la seva edat d’aparició és a partir de la tercera dècada de la vida, i sempre s’ha de tenir en compte quan se’ns presenta una artritis d’una sola articulació. Els atacs d’artritis són conseqüència del dipòsit dins de l’articulació de microcristalls d’una sal d’àcid úric (l’urat monosòdic monohidratat). Per això, és necessari que els nivells d’àcid úric a la sang estiguin elevats, el que es coneix com hiperuricèmia. No obstant això, tot i que la hiperuricèmia és un descobriment freqüent (un 7% de la població la presenta), només una minoria d’aquestes persones arribarà a desenvolupar una artritis gòtica. Les articulacions més habitualment afectades són les de la base del dit gros del peu (els anomenats atacs de podagra), el turmell, el genoll, el canell i fins i tot l’articulació dels dits de la mà. No és infreqüent la inflamació de la bossa sinovial del colze (bursitis), o el dipòsit dels cristalls d’àcid úric en teixits tous (orelles, avantbraços, teixits periarticulars) formant els anomenats tofs. La predilecció de la gota pel primer dit gros del peu es deu a la baixa temperatura de les parts distals del cos, que afavoreix la formació dels cristalls d’àcid úric. El seu punt de precipitació en sang a temperatura corporal és d’aproximadament 7 mg/dL: quan la concentració de l’àcid úric supera aquest límit tendeix a dipositar-se a les articulacions. És important destacar que si la concentració d’àcid úric en orina és alta, augmenta el risc de produir litiasi renal (pedres) d’àcid úric.
La descripció clàssica de la gota segons Sydenham. Dibuix de Kim.
Les causes de la gota són variades, però bàsicament es divideixen en gota primària (sense causa evident, causada per alteracions genètiques que predisposen a una alta producció d’àcid úric) i gota secundària, -la més freqüent- deguda a una dieta amb un alt component de purines: carns vermelles, marisc, embotits i vísceres (i en general, qualsevol aliment ric en cèl·lules animals amb ADN en el seu interior) en detriment d’una dieta rica en llegums i verdures. La ingesta excessiva d’alcohol, especialment la cervesa, que disminueix el metabolisme de l’àcid úric a nivell renal, els canvis d’hàbits alimentaris (augment de menjar ràpid, augment de la ingesta de sucres refinats per exemple en refrescos i pastisseria industrial) i l’ús de determinats fàrmacs són els principals causants de la hiperuricèmia.
La cerveseta, flagell dels afectats de gota. Imatge amb llicència Creative Commons.
Com hem dit, la presència i precipitació de cristalls d’urat és necessària perquè les articulacions s’inflamin. Aquests cristalls s’identifiquen de manera rutinària en la pràctica clínica del reumatòleg mitjançant un microscopi òptic de llum polaritzada en una mostra de líquid sinovial extret de l’articulació afectada, observant la seva forma característica d’agulla i permetent el diagnòstic precís de la malaltia.
Examen del líquid sinovial mitjançant microscopi de llum polaritzada. Dibuix de Kim.
La gota és una malaltia amb un tractament actualment molt eficaç. S’ha d’enfocar com dos problemes independents: el tractament de l’atac agut de gota i el tractament de l’augment de l’àcid úric a la sang (hiperuricèmia). Per al tractament del brot agut de gota, es disposa d’una de les medicines més antigues de la història: la colchicina, un alcaloide extret de la planta Colchicum autumnale i que ja s’utilitzava per a aquests menesters cap al segle V. Habitualment s’usa a dosis de 1-2 mg/d fins que remeti el quadre agut, no sent recomanable utilitzar dosis més elevades per evitar efectes adversos com la diarrea. Altres antiinflamatoris més moderns com diclofenac, dexketoprofè o inhibidors de la ciclooxigenasa-2 també són utilitzats. Posteriorment, quan hagi desaparegut el quadre agut, es solaparà la colchicina durant 2-3 setmanes juntament amb el tractament específic per disminuir l’àcid úric, que el pacient haurà de continuar prenent indefinidament seguint controls periòdics. Ens referim a l’al·lopurinol (pel qual els doctors J. Black, G. Hitchings i G. Elion van rebre el premi Nobel de Medicina el 1988), i més recentment el febuxostat, de mecanisme d’acció similar però més potent.
Un problema quotidià: és important conscienciar el pacient que, a més de vigilar la seva dieta, prengui la medicació per baixar l’àcid úric encara que no presenti cap símptoma. Si els nivells d’urat pugen de nou, la gota “ressuscitarà”. És per això que sempre diem que “actualment, un pacient amb gota activa, o no ha estat ben tractat o no fa cas de les recomanacions del metge”.
La condrocalcinosi
La condrocalcinosi (antigament mal anomenada “pseudogota”) consisteix en l’artritis produïda pel dipòsit intraarticular de microcristalls de pirofosfat càlcic. La primera descripció radiològica de la condrocalcinosi es va realitzar el 1958, i quatre anys més tard es van descriure els microcristalls en líquid articular. És una malaltia íntimament lligada a l’envelliment articular, i apareix estretament relacionada amb l’artrosi. Tot i que habitualment la condrocalcinosi té un origen primari degut a l’envelliment del cartílag articular, hi ha algunes malalties que poden desencadenar aquest dipòsit: alts nivells de l’hormona paratiroidal (hiperparatiroïdisme), baixos nivells d’hormona tiroïdal (hipoparatiroïdisme), nivells baixos de magnesi o fosfat a la sang i altes concentracions de ferro a la sang (hemocromatosi) són les més freqüents.
És un tipus d’artritis que els reumatòlegs poden sospitar a partir de la visualització de calcificacions en algunes parts específiques de l’esquelet: fibrocartílag triangular del canell, els meniscos del genoll i a la sínfisi púbica. No obstant això, el diagnòstic cert s’ha de basar en la identificació de microcristalls en el líquid sinovial mitjançant microscòpia òptica amb llum polaritzada.
Condrocalcinosi en genoll i canell. Imatge extreta del llibre “Huesos y articulaciones en imágenes radiológicas (Resnick et al.)
El tractament convencional és mitjançant antiinflamatoris com la colchicina o antiinflamatoris tradicionals. En els casos en què la causa sigui un desordre metabòlic, la correcció d’aquest desordre farà desaparèixer la malaltia (per exemple, corregir els nivells de magnesi, potassi o de ferro sanguini).
